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	電話番号	固定電話（例: 0300000000）携帯電話（例: 09000000000） ※固定電話か携帯電話のいずれかが必須です。 ※受付を確認させて頂いたあとに、お電話にて予約内容についてご連絡させて頂きます。 ※日中にご連絡が取れる連絡先をご記入ください。

	ご予約希望日時	第一希望　月　日　第二希望　月　日　 ※ご希望日時は、明日～1ヶ月以内の日時をご指定ください。 ※時間指定はご希望の時間を元に、スケジュールを調整致します。お電話にてご案内できる時間をお伝え致します。予約状況によりご希望時間から前後することをご了承下さい。 ※本日ご希望の方は、フリーダイヤル0120-196-826にてご予約を承ります。 ========================================= ※診療時間　午前：10:00～13:00　午後15:00～19:00 　木曜、日曜、祝曜は休診日とさせて頂いております。 =========================================

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